Dagens vekstkurver for norske barn i alderen 0-19 år
Bakgrunn
Sammenlignet med tidligere norske vekstkurver, viser Vekststudien i Bergen at norske barn er blitt høyere og de tyngste barna er blitt tyngre enn for 25-35 år siden. Dette gjør det nødvendig med nye vekstkurver.
Kurvene som er presentert som finnes på denne nettsiden er basiskurver som det er behov for i alt helsearbeid med barn (1). Senere vil det bli utarbeidet spesialkurver for vurdering av vekstproporsjoner (f. eks. sittehøyde, armspenn, nderarmslengde, legglengde, mageomfang og hudfolder).
Datagrunnlaget
I 2003-6 ble 8.299 barn i alderen 0-19 år målt ved tilfeldig utvalgte helsestasjoner, barnehager og skoler i Bergen kommune. I datagrunnlaget for vekstkurvene ble 936 barn der en eller begge foreldrene var fra land utenfor Norden og 85 barn
med kronisk sykdom eller prematuritet ekskludert. Målinger fra totalt 7 278 barn ble således brukt i arbeidet med kurvene, herav data fra 3 756 gutter og 3 535 jenter. Av disse var 2736 barn yngre enn fem år. Data for fødselslengde, fødselsvekt og hodeomkrets ved fødsel ble hentet fra Medisinsk fødselsregister. Data for pubertetsutvikling er hentet fra den nyest tilgjengelige studien i Skandinavia og bygger på undersøkelser av 1925 danske gutter og jenter i alderen 6-19,9 år fra København-området, innsamlet i 1991-3 (5).
Måleteknikk
Det ble anvendt standardisert måleteknikk som du kan lese mer om her.
Statistiske analyser og utarbeidelse av kurver
Prosentilkurvene ble utarbeidet ved hjelp av vekstmodellen LMS utarbeidet av Cole og Green (6).
Generell beskrivelse
De nye prosentilkurvene presenterer lengde/høyde, hodeomkrets, vekt og kroppsmasseindeks (KMI) og er delt inn i tre aldersintervaller; 0-1 år, 1-5 og 4-19 år. I tillegg til prosentillinjer er det lagt inn grå felt som representerer henholdsvis området mellom median +2,0 til +2,5 standardavvik (s) og median –2,0 til –2,5 s. Aksene er lineære. På kurvene er det også en tabell til å føre inn aktuelle målinger og plass til å føre på navn og fødselsdato. Videre er det på kurvene satt inn en del relevante definisjoner og forklaringer. Deling av referansematerialet i tre aldersintervaller gir god avstand mellom de enkelte prosentillinjene og dermed funksjonell arbeidsplass på diagrammene.
Kurvene for henholdsvis 0-1 og 1-5 år gamle barn har samme mal. Øverst på arket er satt inn hodeomkrets mot alder, i midten lengde/høyde mot alder og nederst vekt mot alder. Kurvearket for barn/ungdom i alderen 4-19 år viser høyde mot alder øverst og vekt mot alder nederst. KMI-kurvene er laget for alderen 2-19 år. Her er det lagt inn et grått område øverst som representerer The International Obesity Task Force (IOTF) sine grenseverdier for overvekt og fedme (7). Disse tar utgangspunkt i KMI på minst 25,0 kg/m2 (overvekt) (iso-KMI 25) og 30,0 kg/m2 (fedme) (iso-KMI 30) ved alder 18 år og er ekstrapolert ned i alder. Dette ble gjort på den måten at samme standardiserte avviksskår ble fulgt fra representativt punkt ved alder av 18 år og nedover (7). På KMI-kurvene er det også lagt inn WHOs grenseverdier for grad 1 og grad 2 undervekt. Disse tar utgangspunkt i KMI 18,5 kg/m2 (grad 1 undervekt) og 17,0 kg/m2 (grad 2 undervekt) ved alder 18 år, også ekstrapolert ned i alder (8).
På vekstkurvene for alderen 4-19 år er det videre lagt inn referanser for pubertetsutvikling (5). På kurvene for gutter finnes prosentiler for «T4 ml» (dvs. testikkelstørrelse 4 ml), som indikerer pubertetsstart og P2-P4 (Tanner-stadier for pubesbehåring (9)). For jentene er det lagt inn prosentiler for B2-B4 (Tanner-stadier for brystutvikling (10)), P2-P4, samt prosentiler for tidspunkt for menarke.
Kurvene er basert på en tverrsnittsundersøkelse og gir derfor en beskrivelse hvordan lengde/høyde, vekt eller hodeomkrets til det enkelte barnet står sammenlignet med andre barn til hver tid. Kurvene sier mindre om forventet vekstutvikling hos det enkelte barn.
På grunn av lang tradisjon i Norge med bruk av prosentilkurver, har også de siste vekstkurvene også prosentillinjer. Prosentilkurvene antas å være enklere å forklare og blir lettere forstått av foresatte og barn. Standardavvik er likevel bedre gnet til forskningsformål med beregning av standardisert avvikskår. Nasjonale og internasjonale definisjoner og kriterier benytter også i økende grad grenseverdier der standardavvik inngår, for eksempel gjelder dette definisjonen av barn født små i forhold til gestasjonsalder (11) og i risikovurderinger av barn med kortvoksthet (12). Dagens norske kurver kombinerer begge tilnærminger ved at det brukes prosentillinjer sammen med grå felter som representerer median +2 til +2,5 s g –2 til –2,5 s.
Kurve for hodeomkrets mot alder
Kurvene viser utvikling av hodeomkrets fra fødsel opp til 5 års alder. Det foreligger forskjeller når sammenlignet med tidligere referanse ved at de nye kurvene ligger litt under (1). Denne forskjellen har imildertid ikke klinisk betydning, og antas å være forårsaket av ulikheter i måleteknikk og standardisering. SYSBARN-registreringen på 1980-tallet samlet inn rutinemessige målinger fra helsestasjonene, mens i Vekststudien ble målingene utført av et begrenset antall helsesøstere og sykepleiere med spesialtrening i standardisert måleteknikk.
Hodeomkrets skal måles ved alle helsestasjonskontrollene første 12 levemåneder (13). Ved krysning av 1-2 prosentilkanaler uten suspekte funn, gjentas målingen etter 4. uker. Ved kliniske funn eller krysning av 3 prosentilkanaler bør barnet utredes, men friske barn med hodeomkrets under 3. prosentilen bør kun henvises hvis hodeomkrets avflater fra 3. prosentilen (13).
Kurve for lengde/høyde mot alder
For barn yngre enn 4 år viser dagens kurver minimale forskjeller fra kurvene utarbeidet på basis av Waalers data (1). For eldre barn foreligger det derimot en økning i 50-prosentilen for høyde med opp til 3,4 cm hos gutter og 2,5 cm hos jenter i tråd med at norske barn i disse aldersgruppene er høyere enn på 1970-tallet.
Ved overgangen fra måling av liggende lengde (fra fødsel opp til 2 års alder) til stående høyde (etter 2 års alder) går den målte lengden noe ned, vanligvis i underkant av 1 cm. Slik det er gjort i en del andre land (14, 15), samt i de tidligere norske vekstkurvene, er det sett bort fra dette, fordi denne forskjellen ikke oppfattes som klinisk relevant. Derfor er dagens norske kurver også jevne og uten «hakk» ved toårsalder.
Erfaringsmessig er kryssing av prosentillinjer vanlig første de to til tre leveår, et fenomen man også normalt kan se rundt puberteten. Det er vanlig å definere kortvoksthet som høyde < 3 prosentilen i forhold til alder. De fleste barn som befinner seg under 3 prosentilen er imidlertid friske og trenger ikke utredning. Høyde bør vurderes opp mot det genetiske potensialet, og om aktuell høyde ligger klart under midtforeldrehøyden korrigert for alder, er utredning indisert.
Avflatning av lengde eller høyde bør utredes hvis barn har krysset to prosentillinjer mellom målinger og er under 5 år (13). Barn som vokser under 3 prosentilen, over 97 prosentilen, eller har krysset en prosentillinje og over 18 mnd, bør følges opp med årlige lengde/høydemålinger inntil avklaring (13).
Kurve for vekt mot alder
For barn yngre enn 4 år er dagens kurver like de tidligere referansene. For barn i alderen 4-19 år har imidlertid de øverste prosentilene beveget seg opp i takt med økning i forekomsten av overvekt og fedme.
Vurdering av overvekt og fedme skal inkludere beregning og plotting av KMI. For barn under 5 år bør vekt mot alder alltid vurderes opp mot lengde/høyde mot alder. Barn under 3 prosentilen eller over 97 prosentilen bør vurderes med tanke på sykelig vektavvik.
Kurve for KMI mot alder
På KMI-kurvene er det lagt internasjonalt anerkjente grenseverdier for henholdsvis overvekt og fedme som foreslått av IOTF (7). Dette er robuste linjer som ikke endres med sekulære trender. Derfor går det tydelig fram av kurvene når et barn er i faresonen for å utvikle overvekt eller fedme. De angitte grenseverdiene for overvekt, fedme og undervekt er likevel først og fremst et screeningverktøy og ikke et diagnostisk verktøy for det enkelte barn (14). Det er viktig å ha i mente at KMI har sine begrensninger, og at den bør oppfattes som et tillegg til klinisk undersøkelse (15, 16). KMI sier for eksempel ingen ting om fettfordelingen i kroppen (sentral versus perifer), noe som igjen er knyttet opp mot helserisiko (17). Videre skiller KMI dårlig mellom muskulatur og fett, KMI kan derfor være uforandret når muskelmassen øker og fettmassen går ned, som ved trening (18). Inn på KMI-kurvene er det også lagt inn grenseverdier for grad 1 og grad 2 undervekt (8).
Ved mistanke om vektavvik, over- eller undervekt, bør KMI beregnes og plottes. Hvis iso-KMI 25 overstiges bør det oppfattes som faresignal med tanke på overvektutvikling, spesielt hvis det foreligger risikofaktorer i familien (13). Dersom iso-KMI 30 overstiges, foreligger betydelig overvekt og tiltak bør iverksettes. Faresignaler for undervekt er hvis barnets KMI ligger under undervekt grad 1 grensen (13).
Kurve for vekt mot lengde/høyde
Kurver for vekt mot lengde/høyde for barn i alderen 0-5 år (50-155 cm) ble utarbeidet høsten 2010 som et supplement til kurvene som ble publisert i 2009. De er foreløpig kun tilgjengelige på denne hjemmesiden. Det foreligger lang tradisjon
i Norge å anvende disse kurvene. Bruk av vekt-mot-lengde/høyde kurve gir likevel i fleste tilfeller lite utover samtidig vurdering av lengde/høyde-mot-alder og vekt-mot-alder kurver. I tilfeller hvor alder til barnet er ukjent eller når barnet ble født prematurt vil vekt-mot-lengde/høyde imidlertid kunne være nyttig. For barn over 5 år bør BMI-mot-alder kurven brukes når en ønsker å vurdere vekt i forhold til høyde.
Referanse for pubertetsutvikling
Oversikten over pubertetsutviklingen til danske barn som er inkludert i dagens norske vekstkurver er basert på data samlet inn i årene 1991-3 (5). Den viser ingen endringer i pubertetstidspunkt sammenlignet med en dansk studie fra 1964. Menarkealderen som er registrert i Vekststudien i Bergen (data ikke vist her), viser videre godt samsvar med den danske pubertetsreferansen. Median menarkealder (50-prosentilen) ligger i begge tilfeller litt i overkant av 13 år (5). Tidspunktet for den gjennomsnittlige menarkealderen har vært uforandret i Norge de siste 50 år (19), noe som tyder på at den sekulære trenden i vekst og vekt ikke er fulgt av en tilsvarende sekulær trend i pubertet. Tidligere vekstkurver adopterte Tanners prosentiler for pubertetsutvikling, basert på undersøkelser av engelske barn på 1950-tallet (20). Den danske referansen viser dog ikke systematiske forskjeller fra den eldre engelske, og de største avvikene for de enkelte prosentiler er opp til halvt år.
Prosentiler for testikkelvolum er med de nye kurvene presentert for første gang. Bakgrunnen er at det første kliniske pubertetstegn ved normal pubertet hos gutter er testikkelvolum på 4 ml.
Vekstkurver for ulike etniske grupper og sykdommer
Det er utarbeidet en lang rekke vekstkurver fra ulike land og for ulike populasjoner av friske barn. I tillegg finnes det mange vekstkurver for barn med ulike sykdommer og syndromer. En nyttig oversikt med nedlastbare kurver finnes på denne nettsiden: http://www.forgottendiseases.org
Referanser
1. Júlíusson PB, Roelants M, Eide GE, Moster D, Juul A, Hauspie R, Waaler PE, Bjerknes R. Vekstkurver for norske barn. Tidsskr Nor Legefor 2009;129:281-6.
2. Brannsether B, Roelants M, Bjerknes R, Jùlìusson PB. Waist circumference and waist-to-height ratio in Norwegian children 4-18 years of age: Reference values and cut-off levels. Acta Paediatr, 2011;100:1576-84.
3. Brannsether B, Roelants M, Bjerknes R, Júlíusson PB. References and cutoffs for triceps and subscapular skinfolds in Norwegian children 4-16 years of age. Eur J Clin Nutr 2013;67:928-33.
4. Júlíusson PB, Roelants M, Hoppenbrouwers K, Hauspie R, Bjerknes R. Growth of Belgian and Norwegian children compared to the WHO growth standards: prevalence below -2 and above +2 SD and the effect of breastfeeding. Arch Dis Child 2011;96:916-21.
5. Juul A, Teilmann G, Scheike T, Hertel NT, Holm K, Laursen EM, et al. Pubertal development in Danish children: comparison of recent European and US data. Int J Androl. 2006;29:247-55.
6. Cole TJ, Green PJ. Smoothing reference centile curves: the LMS method and penalized likelihood. Stat Med. 1992l;11:1305-19.
7. Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-3.
8. Cole TJ, Flegal KM, Nicholls D, Jackson AA. Body mass index cut offs to define thinness in children and adolescents: international survey. BMJ 2007;335:194.
9. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 1970;45:13-23.
10. Marshall WA, Tanner JM. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child 1969;44:291-303.
11. Saenger P, Czernichow P, Hughes I, Reiter EO. Small for gestational age: short stature and beyond. Endocrine Rev 2007;28:219-51.
12. Consensus guidelines for the diagnosis and treatment of growth hormone (GH) deficiency in childhood and adolescence: summary statement of the GH Research Society. GH Research Society. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:3990-3.
13. Retningslinjer for veiing og måling av barn og ungdom: Sosial- og helsedirektoratet; 2010.
14. Flegal KM, Tabak CJ, Ogden CL. Overweight in children: definitions and interpretation. Health Educ Res 2006;21:755-60.
15. Dietz WH, Robinson TN. Use of the body mass index (BMI) as a measure of overweight in children and adolescents. J Pediatr 1998;132:191-3.
16. Chinn S. Definitions of childhood obesity: current practice. Eur J Clin Nutr. 2006;60:1189-94.
17. Freedman DS, Serdula MK, Srinivasan SR, Berenson GS. Relation of circumferences and skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: the Bogalusa Heart Study. Am J Clin Nutr 1999;69:308-17.
18. Hall DM, Cole TJ. What use is the BMI? Arch Dis Child 2006;91:283-6.
19. Liestol K, Rosenberg M. Height, weight and menarcheal age of schoolgirls in Oslo–an update. Ann Hum Biol 1995;22:199-205.
20. Tanner JM, Whitehouse RH. Clinical longitudinal standards for height, weight, height velocity, weight velocity, and stages of puberty. Arch Dis Child 1976;51:170-9.